Гиперкалиемия при ХБП современный взгляд на проблему

Гиперкалиемия при ЦП: современный взгляд на проблему.
В данном обзоре литературы обобщены современные знания о распространенности гиперкальциемии в общей популяции и у пациентов с ЦП. Актуальность референсных диапазонов калия в сыворотке крови обсуждается в контексте их влияния на риск неблагоприятных клинических исходов. Представлены практические рекомендации по диагностике и лечению гиперкальциемии. Особое внимание уделено использованию калий-кальций полистиролсульфонатных адсорбентов в лечении гиперкалюкемии и ее последствий.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, гиперкалиемия, абсорбенты калия, полистиролсульфонат кальция, адсорбент калия, полистиролсульфонат калия, адсорбент калия.
В данном обзоре литературы обобщены современные знания о распространенности гиперкальциемии в общей популяции и у пациентов с ЦП. Актуальность референсных диапазонов калия в сыворотке крови обсуждается в контексте их влияния на риск неблагоприятных клинических исходов. Представлены практические рекомендации по диагностике и лечению гиперкальциемии. Особое внимание уделено использованию калий-кальций полистиролсульфонатных адсорбентов в лечении гиперкалюкемии и ее последствий.
Таблица 1. Факторы риска развития гиперпоташемии.
Таблица 2. Лекарственно-индуцированная гиперкальциемия.
Определение степени тяжести гиперкальциемии.
Таблица 3. Экстренное и плановое лечение гиперкальциемии.
Таблица 4. Примерное содержание калия в продуктах.
Калий играет важную роль в жизнедеятельности организма. Все клетки содержат Na + /K + -АТФазу, активный насос, который переносит калий внутрь клетки против градиента концентрации, а натрий наружу, обеспечивая мембранный потенциал и регулируя объем клетки. Мембранный потенциал, как известно, играет особую роль в проведении сигнала по нервным и мышечным волокнам. Поэтому неудивительно, что концентрация калия в плазме крови строго регулируется почечными и внепочечными механизмами.
Пожалуй, нет врача, который бы не понимал, что избыточная концентрация калия в циркулирующей крови – гиперкалиемия является потенциально смертельным нарушением электролитного баланса. В последнее десятилетие гиперкалиемия привлекает повышенное внимание, поскольку все чаще регистрируется не только у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), но и в общей популяции госпитализированных пациентов с самой разной патологией. Частота гиперкалиемии в этой популяции варьирует от 1 до 10% [1]. Столь значительная широта диапазона, возможно, отражает различия в определении верхней границы нормального уровня калия сыворотки (> 5,0 или > 5,5 ммоль/л), а также разницу результатов при однократном или динамическом исследовании концентрации калия за время госпитализации. Единственное на сегодняшний день сплошное популяционное исследование эпидемиологии гиперкалиемии было проведено в Шотландии [2]. Из 468 594 жителей в национальной базе данных за 2012–2014 гг. были отобраны 302 630 лиц, у которых хотя бы однажды был сделан биохимический анализ крови, и прослежена их медицинская история до 2019 г. Гиперкалиемией считалось повышение уровня калия > 5,5 ммоль/л. В целом встречаемость гиперкалиемии составила 0,96 на 100 пациенто-лет. По годам частота гиперкалиемии составила 2,3, 2,1 и 1,9% в 2012, 2013 и 2014 гг. соответственно. Количество лиц с гиперкалиемией удваивалось с каждым десятилетием повышения возраста. Лица, у которых была обнаружена гиперкалиемия, в 20 раз чаще страдали острым повреждением почек и в 17 раз чаще имели скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 5,0 ммоль/л уже сопровождается повышенным риском неблагоприятных клинических исходов. Так, по данным A.J. Collins и соавт. (2017), повышение уровня калия выше 5,0 ммоль/л достоверно увеличивало риск смерти на 16,6% у пациентов с ХБП, на 6,6% – у страдающих СД, на 22% – у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и почти на 30% – в случае сочетания ХБП, СД и ХСН [3]. В большом исследовании H. Furuland и соавт. (2018) изучали влияние уровня сывороточного калия на неблагоприятные исходы (в которые входили смерть от любых причин, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, развитие ХСН и нарушений ритма сердца) у пациентов с ХБП. Авторы обобщили результаты наблюдения за 191 964 пациентами в течение пяти лет. За это время хотя бы однажды был зарегистрирован уровень калия > 5,0 и ≤ 5,5 ммоль/л у 46% пациентов, а уровень > 5,5 и ≤ 6,0 ммоль/л – у 16%. Еще у 5% пациентов уровень калия хотя бы однажды превышал 6,0 ммоль/л. Наименьший риск неблагоприятных исходов соответствовал интервалу сывороточного калия от 4 до 5 ммоль/л. Концентрации выше и ниже этого интервала сопровождались достоверным ростом риска неблагоприятных исходов [4]. Еще одна работа, посвященная связи гиперкалиемии со смертностью пациентов (n = 9681), госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), продемонстрировала наилучшую выживаемость при концентрации калия от 3,5 до 4,4 моль/л [5]. Более того, пятилетний катамнез этих пациентов показал, что и после выписки те, кто перенес гиперкалиемию (> 5,0 ммоль/л) во время госпитализации в ОРИТ, оставались в группе повышенной смертности. Обширный метаанализ (27 исследований, n = 1 217 986, средний период наблюдения – 6,9 лет) зависимости неблагоприятных клинических исходов от уровня калия сыворотки показал, что калий > 5,5 ммоль/л увеличивает риск неблагоприятных событий (сердечно-сосудистой смерти и терминальной стадии ХБП) на 22%. В этом исследовании частота уровня калия > 5,0 ммоль/л в общей популяции соответствовала 3,3%, а среди пациентов с ХБП – 17,94%. Распространенность уровня калия > 5,5 ммоль/л в общей популяции составляла 0,49%, а при наличии ХБП – 4,23%. Как в общей популяции, так и у пациентов с ХБП уровень калия позитивно коррелировал с уровнем альбуминурии и негативно – с СКФ. Эта корреляция сохранялась независимо от пола, возраста и расы [6]. В обзорной статье L. Di Lullo и соавт. приведены результаты девяти исследований распространенности хронической гиперкалиемии и определения благоприятного интервала сывороточного калия у пациентов с различными стадиями ХБП (данные по связи уровня калия и смертности представлены в пяти из девяти исследований) [7]. Частота гиперкалиемии (> 5,0 ммоль/л) варьировала от 7,7 до 54%, повышаясь по мере падения СКФ. В четырех из пяти работ, в которых были представлены данные о корреляции уровня калия и смертности, было отмечено, что относительный риск смерти начинает повышаться после достижения уровня более 5,0 ммоль/л, и только в одной – более 5,5 ммоль/л. Суммарно благоприятный интервал сывороточного калия был определен между 3,5 и 5,0 ммоль/л. Сравнение пациентов с поздними стадиями ХБП и тех, кто имел нормальную СКФ, показало лучшую адаптированность к повышенной концентрации калия сыворотки по мере усугубления ХБП. Исследование влияния гиперкалиемии на смертность в период госпитализации у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, в общей популяции [8] выявило ее повышение на 15% после преодоления барьера в 5,0 ммоль/л, независимо от снижения СКФ. Однако среди пациентов с уровнем калия ≥ 6,5 ммоль/л и сохранной функцией почек смертность составила 33%, а у пациентов на диализе – только 26%. Смертность в 90-дневный период после госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности в общей популяции возрастала на 3% на каждый 0,1 ммоль/л повышения уровня калия сверх 4,5 ммоль/л. В то же время для пациентов с СКФ 5,5 ммоль/л и достигало 12 и 21% соответственно при уровне > 6,0 ммоль/л. Влияние калия в диализате (2,0 vs 3,0 ммоль/л) на конечные точки было минимальным при нормальных преддиализных уровнях калия сыворотки, но становилось заметным при повышенных. Интересно, что в этом исследовании популяция диализных пациентов из РФ имела наиболее высокий средний преддиализный уровень калия (5,3 ммоль/л). В шведском обсервационном исследовании SCREAM изучали влияние уровня калия крови на смертность в зависимости от стадии ХБП. Интервал сывороточного калия, соответствовавший наименьшей смертности, был равен 3,45–4,94 ммоль/л для пациентов с СКФ >60 мл/мин, но колебался от 3. 36 до 5. 18 ммоль/л у пациентов с ЦП 3 стадии и увеличивался до 3. 26-5. 53 ммоль/л при ЦП 4 и 5 стадии [11].
Обобщая все вышесказанное, можно установить, что гиперкалиемия - это повышение калия в сыворотке крови выше 5. 0 ммоль/л у пациентов в общей популяции и в преддиализной стадии ЦП, но в конечной стадии у пациентов с уратемией (стадии 5 и 5D ЦП). Допустимы сдвиги верхней границы нормального диапазона до 5. 5 ммоль/л.
Спектр неблагоприятных последствий гиперпоташемии у пациентов с ЦП.
Приведенные выше литературные данные свидетельствуют о четкой взаимосвязи гиперкалиемии и общей и сердечно-сосудистой смертности пациентов как в общей популяции, так и у пациентов с ХБП. В дополнение к ним можно привести немало работ такой же направленности. Но влияние гиперкалиемии не ограничивается повышением частоты нарушений ритма, относительным риском общей и внезапной смерти. Немало исследований доказывают ускорение прогрессии ХБП и более быстрое достижение терминальной стадии заболевания почек у пациентов с хронической или инцидентной гиперкалиемией. В мультицентровом ретроспективном исследовании M. Provenzano и соавт. определяли влияние разной степени гиперкалиемии (начиная с уровня >5. 0 ммоль/л) влияет на скорость прогрессирования ЦП у пациентов на преддиализной стадии [12].У 2443 пациентов уровень калия в сыворотке крови измерялся дважды в течение 12 месяцев, и пациенты были разделены на четыре группы в соответствии с полученными результатами. ; 2 - если первое измерение зафиксировало уровень выше 5,0 ммоль/л, а второе исследование показало нормальные результаты, то гиперпоташемия разрешилась; 3 - если первое исследование не выявило гиперпоташемии, а второе выявило, то вновь возникшая гиперпоташемия анемия; 4 - стойкая гиперпоташемия, когда уровень калия превышал 5,0 ммоль/л в обоих случаях. К концу периода наблюдения 567 пациентов достигли конечной стадии ЦП (CKD), а 349 умерли. Многофакторный анализ показал увеличение риска ЦП на 20% в группе 3 по сравнению с группой 1 и на 24% в группе 4. В отношении смертности между группами не было существенных различий. В недавнем исследовании китайских клиницистов по выявлению факторов риска прогрессирования ЦП у пациентов с различными заболеваниями почек (например, гломерулонефритом, диабетической нефропатией, гипертоническим почечным ангиосклерозом), в ходе долгосрочного (2-летнего) наблюдения, в когорте из 2923 пациентов было выявлено увеличение исходного уровня GFR, альбуминурии, анемии. Гиперкалиемия была отмечена как фактор риска быстрого прогрессирования ЦП, наряду с гиперфосфатемией и ацидозом. Относительный риск прогрессирования был повышен на 82% у пациентов с концентрацией калия >5,5 ммоль/л [13], аналогичные результаты были получены F. Caravaca-Fontán et al. (2019). В данном исследовании изучалось влияние гиперкалиемии на прогрессирование ЦП у пациентов на четвертой и пятой стадиях преддиализа. Гиперкалиемия определялась как уровень калия >5,5 ммоль/л. В течение периода наблюдения (15 месяцев) уровень калия у каждого пациента проверялся не менее семи раз. Хроническая гиперпоташемия (≥ половины образца) была выявлена у 33% пациентов, а циклическая (< половины образца) - у 68%. У пациентов с гиперкалиемией ≥ 5,6 ммоль/л средняя скорость снижения GFR составила 4,05 мл/мин/год и 2,7 мл/мин/год при отсутствии гиперкалиемии (p = 0. 0001). Значительно большая доля пациентов, склонных к гиперкалиемии, была переведена на диализ [14].
У пациентов, находящихся на гемодиализе, гиперкалиемия способствует потере остаточной функции почек, и ее поддержание необходимо для снижения риска смерти. При исследовании когорты из 6655 пациентов, находящихся на гемодиализе, в течение первого года заместительной терапии уровень калия сильно отрицательно коррелировал с остаточным клиренсом почечной мочевины, что указывает на то, что пациенты с гиперкалиемией быстрее теряют остаточную почечную функцию [15].
Еще одним негативным влиянием гиперкалиемии на симптомы уремии является обострение полинейропатии: даже при исключении СД нейропатия выявляется у 70% пациентов с ЦП 3 и 4 стадии [16] и, к сожалению, часто очень устойчива к лечению. Кроме того, нейропатия является важным фактором развития диабетической стопы и ампутаций конечностей: у пациентов с СД и ЦП частота диабетической стопы и ампутаций в 10 раз выше, чем только при СД, а ежегодная послеоперационная смертность составляет 50% [17]. Трициклические антидепрессанты и противосудорожные препараты являются симптоматическим лечением, которое не влияет на прогрессирование нейропатии. Этиология полинейропатии является многофакторной и включает воздействие воспалительных цитокинов, конечных продуктов гликозилирования, паратиреоидного гормона и гиперкалиемии. Последний вызывает деполяризацию мембраны и нарушает функцию и гомеостаз возбудимых тканей (нервов, мышц). Диализ частично устраняет этот дефект, нормализуя уровень калия. Изменения касаются как функционального, так и структурного состояния аксонов. Появление отека и внутринейронный кровоток четко коррелируют с уровнем калия, исследование R. Arnold et al. (2014) убедительно показали, что возбудимость периферических нервов ухудшается на фоне гиперкалиемии у пациентов на гемодиализе и восстанавливается при нормализации уровня калия во время гемодиализа [18].
Гиперкалиемия и лечение inRAAS у пациентов с ЦП.
РААС признана центральным звеном патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП. Ингибиторы РААС предупреждают повреждение органов-мишеней при артериальной гипертензии, СД, ХСН и достоверно снижают риск неблагоприятных исходов. В настоящее время разработано множество стратегий как монотерапии, так и сочетанного применения различных препаратов этой группы. Терапия ингРААС насчитывает более 20 лет широкого применения и прочно вошла в клиническую практику. Все четыре класса препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы ренина) включены в клинические рекомендации по лечению ХБП, ССЗ и СД с уровнем и силой доказательств 1А и 1В. Исследование M. Epstein и соавт., проведенное в 2015 г., продемонстрировало четкую взаимосвязь между дозой и длительностью применения ингРААС у пациентов третьей – четвертой стадий. Пациентов разделили на три группы: принимавших ингРААС в дозах максимальных (рекомендуемых), субмаксимальных (ниже рекомендуемых) или прервавших прием (отсутствие приема ≥ 380 дней). Определяли влияние разных режимов приема ингРААС на смертность и комбинированную конечную точку (большие сердечно-сосудистые события, достижение ТХБП и смерть). Прерывание или снижение дозы ингРААС было связано в подавляющем большинстве случаев с развитием гиперкалиемии. Независимо от коморбидности и возраста, пациенты, которые прервали прием ингРААС, на 12% чаще достигали комбинированной конечной точки в сравнении с не прервавшими терапию и в два раза чаще умирали [19]. То есть пациенты, которые больше всего нуждаются в терапии ингРААС, оказываются также наиболее уязвимыми в отношении развития гиперкалиемии и вынужденного отказа от терапии. Пациенты на гемодиализе получают ингРААС уже не с нефро-, а кардиопротективной целью. Однако эти препараты продолжают провоцировать развитие гиперкалиемии, несмотря на отсутствие почечной функции. Как полагают G.A. Knoll и соавт., ингРААС снижают экскрецию калия в кишечнике и препятствуют переходу калия из внеклеточного пространства в клетку [20]. Ограничение возможности использования ингРААС в качестве кардиопротекторов и гипотензивных препаратов у пациентов на диализе из-за гиперкалиемии подтверждает и другое исследование, в котором 102 пациента, ранее получавших в качестве гипотензивной терапии β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, и 10 пациентов, не получавших гипотензивную терапию, были переведены на ингРААС. Преддиализный уровень калия сыворотки рассчитывали в течение 36 сеансов гемодиализа до назначения ингРААС и в течение 36 сеансов через три месяца после начала приема ингРААС. В результате количество пациентов с нормокалиемией снизилось с 82 до 18%, а у 19% пациентов развилась тяжелая гиперкалиемия (>6. 5 ммоль/л)[21]. По данным исследования [22], вследствие развития у пациентов гиперкалиемии медицинские расходы больных ЦП, принимающих РААС, увеличились в восемь раз, а больных ХБП или ХБП + ЦП - в три-четыре раза. m. Evans et al. На основе клинических данных, опубликованных в научных работах, была разработана математическая модель для имитации естественного течения ЦП с учетом возможных исходов и событий, связанных с приемом или прекращением терапии РААС, гиперпоташемией или поддержанием нормокалиемии. Результаты расчетов показывают, что поддержание нормокалиемии и длительное лечение инРААС способствуют: 2) отсрочке наступления ТХБП на 5,4 года; 3) улучшению качества жизни; 4) экономии 3 135 евро на пациента [23].
Диагностика гиперкалиемии.
В отношении выявленной гиперкалиемии действует общее правило для любого лабораторного исследования: никогда не делать выводы по единственному анализу. В ряде случаев повторное исследование не обнаруживает повышения уровня калия, так как произошло перераспределение недавно потребленного калия между внутриклеточным и внеклеточным пространствами, уровень калия подчиняется индивидуальному циркадному ритму или просто имела место ошибка лаборанта. Кроме того, уровень калия может повышаться после интенсивных физических упражнений [24], но быстро нормализуется. Это касается и усиленной «работы кулаком» при венепункции [25]. При тромбоцитозе >Калий в концентрации 500 000/мкл высвобождается из тромбоцитов во время образования тромба, повышая уровень калия в сыворотке, но не в плазме. В этом случае уровень калия следует измерять с использованием гепаринизированной плазмы, чтобы отличить псевдогиперкалиемию от истинной гиперкалиемии [26]. Традиционно лучшим подтверждением истинности гиперкальциемии является наличие типичных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ). Гиперкалиемия снижает трансмембранный градиент калия, что приводит к увеличению калиевой проводимости, сокращая длительность эффективного потенциала. Когда уровень калия достигает 5,5-6,5 ммоль/л, обычно появляется пик волны Т и удлинение интервала PR, а при дальнейшем повышении уровня калия QRS становится все более широким, что приводит к блокаде пучка волокон и обрыву пучка. ветвей, возникает "синусоидальная волна" и происходит остановка сердца [27]. Однако диагностическую функцию ЭКГ не следует преувеличивать. Гипертрофия миокарда левого желудочка, фибрилляция предсердий, вариабельность сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз и легочная гипертензия широко распространены в популяции пожилых пациентов на поздних стадиях ЦП и могут размывать обычную ЭКГ визуализацию. Тяжелая гиперкалиемия может вообще не сопровождаться изменениями ЭКГ [28]. Клиническую ситуацию следует оценивать в целом, не пренебрегая клиническими проявлениями гиперкалиемии, такими как мышечная слабость, развитие сенсорных аномалий и сокращение или отсутствие опорожнения кишечника. Определение степени тяжести гиперкалиемии показано на диаграмме, представленной междисциплинарной экспертной группой KDIGO на дебатах по лечению гиперкалиемии в 2018 году [29].
Лечение гиперкалиемии.
Срочные и плановые методы лечения гиперкалиемии перечислены в таблице 3.
Экстренное лечение.
Глюконат кальция. Кальций является антагонистом калия, который оказывает свое действие на клеточном уровне через изменение порогового потенциала и скорости распространения импульсов, но не влияет на уровень калия в крови. Однако его внутривенное введение обеспечивает время, необходимое для применения терапевтических мероприятий по стабилизации мембранного потенциала и перемещению калия из внеклеточного во внутриклеточное пространство. Поэтому во многих экстренных мерах кальций вводится первым. Наиболее распространенным является внутривенное введение 10 или 20 мл 10% глюконата кальция, при необходимости такая же доза повторяется с интервалом в один час.
Инсулин. Основным внепочечным механизмом нормализации уровня калия в крови является перенос калия в мышечные клетки скелетных мышц, которые служат хранилищем 70% калия в организме. Инсулин может значительно ускорить этот процесс. Когда инсулин связывается с рецепторами на мембранах клеток скелетных мышц, экспрессия и активность Na+ /K+ -АТФазы и количество транспортеров глюкозы GLUT4 резко возрастают через независимые сигнальные пути [30]. Следует отметить, что эффективность инсулина в переносе ионов калия в клетки более выражена, чем у глюкозы, и не нарушается даже в условиях инсулинорезистентности, характерной для уремии или диабета 2 типа [31]. Для поддержания нормогликемического статуса параллельно с инсулином вводится соответствующее количество глюкозы. В то же время следует помнить, что при неадекватном введении глюкозы гипогликемия может возникнуть не сразу после введения инсулина, а спустя 1-3 часа, особенно с учетом длительного периода полувыведения инсулина у пациента. Значительно сниженный GFR указывает, во-первых, на необходимость тщательно рассчитывать дозы вводимой глюкозы и, во-вторых, на необходимость тщательного наблюдения за пациентом.
Альбутерол. Недавно обсуждался вариант гипокалиемической терапии с использованием бета-2 агониста альбутерола (сальбутамола), применение которого наиболее удобно в небулизированной ингаляционной форме; клинические рекомендации 2021 года по хронической болезни почек [32] рекомендуют концентрацию калия выше 5,5 ммоль/л и уровень выше 6,0 ммоль/л при наличии характерных изменений ЭКГ, или с изменениями или без них, рекомендуется комбинация сальбутамола и инсулина. ЭКГ. Эта рекомендация обоснована более высокой эффективностью и меньшим гипогликемическим эффектом [33].
Бикарбонат натрия. Введение бикарбоната натрия практически не влияет на уровень калия у пациентов без ацидоза, но применение раствора бикарбоната натрия оправдано, если ацидотическое состояние является причиной или дополнительным патогенетическим компонентом гиперкалиемии. Бикарбонат способствует поглощению калия скелетными мышцами, облегчает совместный транспорт бикарбоната натрия и обмен натрия на ионы водорода, повышает внутриклеточный уровень натрия и увеличивает активность Na + /K + -АТФазы [34].
Диуретики. Назначение петлевых диуретиков целесо­образно пациентам с СКФ >Если эффективность их действия еще достаточно велика, то 20 мл/мин. Механизмы выведения калия хорошо известны.
Плановое лечение и профилактика.
Ограничение пищевого калия. Необходимость снижения потребления калия в рационе питания у всех пациентов с ЦП 3-5 стадии остается спорной. Большинство исследователей склоняются к мнению, что стабильным пациентам без признаков задержки калия (высокая экскреция и нормальный уровень в сыворотке) не нужно соблюдать гипокалиемическую диету. Однако для пациентов с риском развития гиперпоташемии или тех, у кого уже повышен уровень калия в сыворотке крови, очевидно, что ограничения необходимы. В этом случае общепринятой рекомендацией является ограничение суточного потребления калия до 2-3 г [35]. В таблице 4 показано содержание калия в наиболее часто употребляемых продуктах питания. Для пациентов, ограничивающих потребление калия, следует выбирать продукты с содержанием калия менее 200 мг на 100 г. Особо следует отметить БАДы, содержащие калий. - Несмотря на содержание добавок, последние широко и интенсивно обсуждаются, а о первых часто забывают. С другой стороны, 9% промышленно переработанных продуктов содержат добавки калия (замороженная птица, мясо индейки, ветчина), со средним содержанием калия 400 мг на 100 г продукта и максимальным 1100 мг на 100 г продукта [36 ]. Лактат калия часто используется в качестве антимикробного агента для продления срока хранения продуктов. Соль "с низким содержанием натрия", популярная среди пациентов с гипертонией, богата калием и магнием.
Рациональная лекарственная терапия во избежание потенцирования гиперкалиемических эффектов подбирается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от оценки рисков и преимуществ конкретного препарата.
Калийные адсорбенты. Полистиролсульфонат кальция (Calimate®)
Весомым дополнением к профилактическим и плановым лечебным мероприятиям является назначение калиевых сорбентов. Постоянный прием сорбентов калия довольно широко распространен среди пациентов с терминальными стадиями ХБП. По данным французского исследования, охватившего 527 пациентов из 14 диализных центров Франции, наблюдавшихся в течение двух лет (2014–2015), сорбенты исходно принимали на регулярной основе 61%, а к концу второго года – 78%. Уровень калия сыворотки определяли ежемесячно перед второй процедурой гемодиализа на неделе (14 734 измерения): у 26,4% он был > 5,1 ммоль/л, у 13,8% – > 5,5 ммоль/л, у 4,9% – > 6 ммоль/л. Периодически гиперкалиемия возникала у 73,8% пациентов, и только 6,3% из них имели интервал между эпизодами гиперкалиемии не менее трех месяцев. Пик эпизодов гиперкалиемии и, соответственно, приема сорбентов приходился на летние месяцы, что представляется вполне логичным [37]. Это исследование демонстрирует высокую потребность в сорбционной терапии у данной популяции пациентов. Другая категория пациентов, которые нуждаются в регулярном приеме калиевых сорбентов, – это пациенты на додиализных стадиях, получающие ингРААС в качестве гипотензивных средств, нефро- и кардио­протективной терапии. В работе P.A. McCullough и соавт. (2018) изучали распространенность легкой и умеренной гиперкалиемии в зависимости от уровня СКФ у пациентов, впервые начавших прием ингРААС. Гиперкалиемия > 5,0 ммоль/л на первом году приема развилась у 4% пациентов с ХБП второй стадии, у 13% с ХБП третьей стадии, у 25% с ХБП четвертой стадии и, наконец, у каждого второго (51%) с ХБП пятой стадии. Более значимое повышение уровня калия (>5. 5 ммоль/л) наблюдался у 1, 4, 12 и 29% пациентов с ЦП 2, 3, 4 и 5 стадии соответственно [38]. По данным исследования [39], основной причиной прекращения или отказа от назначения inRAAS пациентам с 4-5 стадией ХПН является гиперкалиемия.
Единственным адсорбентом калия, зарегистрированным в Российской Федерации (2015 год), является ионообменная смола на основе полистиролсульфоната кальция (ПК) (Kalimate®). Результаты регистрационного исследования ПК, проведенного в пяти клинических центрах Москвы и Санкт-Петербурга, показали эффективность этого препарата у пациентов с ЦП 5 стадии при лечении гиперкалиемии с уровнем калия в сыворотке крови от 5,51 до 6,5 ммоль/л. Это было доказано [40]. С тех пор препарат все чаще используется в клинической практике в стране.
PC известен в клинической практике во всем мире уже более 50 лет [41]. Препарат представляет собой порошок с размером частиц 150-250 мкм и способен сорбировать 53-71 мг калия на грамм. К настоящему времени накоплена обширная документация, демонстрирующая эффективность, безопасность и переносимость ПК. Дозировка и продолжительность лечения определяется индивидуальной клинической ситуацией каждого пациента и задачами, которые ставит перед собой сам врач.
Небольшое трехмесячное исследование эффективности ОК в борьбе с гиперкалиемией у пациентов, принимающих РААС, было опубликовано в 2007 году [42]; 23 пациента с ЦП и гиперкалиемией были разделены на две группы: принимающие и не принимающие РААС. Пациентам обеих групп назначали ПК в начальной дозе 5 мг/день, а затем дозу увеличивали на 5 мг каждый месяц до 15 мг/день. Уровень калия снизился на 0,67 ммоль/л при дозе 5 мг/день, 1,06 ммоль/л при дозе 10 мг/день и 1,33 ммоль/л при дозе 15 мг/день, независимо от приема inRAAS. Кроме того, GFR не изменился в группе пациентов, получавших inRAAS, в то время как он значительно снизился в группе пациентов, не получавших inRAAS.